Центр лапароскопической и неотложной хирургии МЧС России
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ).
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - хирургическое заболевание, при котором в желчных путях образуются конкременты (камни).
ЖКБ нередко сопровождается хроническим холециститом, т.к. наличие камней может вызывать хроническое воспаление желчного пузыря.
Желчнокаменная болезнь занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Наибольшая заболеваемость приходится на возраст 40–59 лет и составляет 71,1%. Отмечается «омоложение» желчнокаменной болезни, увеличение заболеваемости в детском возрасте и среди мужского населения.
Женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин, особенно молодые тучные женщины, склонные к ожирению. После 70 лет исчезают половые различия в заболеваемости, которая постепенно увеличивается, достигая 30–40%.
Желчнокаменная болезнь занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Наибольшая заболеваемость приходится на возраст 40–59 лет и составляет 71,1%. Отмечается «омоложение» желчнокаменной болезни, увеличение заболеваемости в детском возрасте и среди мужского населения.
Женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин, особенно молодые тучные женщины, склонные к ожирению. После 70 лет исчезают половые различия в заболеваемости, которая постепенно увеличивается, достигая 30–40%.
Причины желчнокаменной болезни
ЖКБ возникает в результате выпадения в осадок минеральных веществ и образование из них камней (холестериновых, кальциевых, пигментных, смешанных) из-за следующих причин:
- нарушений питания;
- нарушения обмена веществ;
- ожирения или быстрого похудения;
- беременность;
- прием гормональных контрацептивов;
- гиподинамия;
- хронического воспаления стенки желчных путей;
- нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (панкреатит, папиллит (воспаление сосочка двенадцатиперстной кишки);
- опухоли или стриктуры сосочка в двенадцатипёрстной кишке;
- дуоденита;
- глистной инвазии;
- сдавливания желчных протоков извне, например опухолью.
Кроме того, заболевания желчных путей, печени и поджелудочной железы часто взаимосвязаны и патология в одном из органов отражается на другом.
Под воздействием одной или нескольких вышеперечисленных причин в желчном пузыре могут выпадать холестериновые кристаллы, вокруг которых образуются камни.
Желчные камни мешают нормальной работе желчного пузыря, и он уже не может выполнять свою основную функцию - накопление желчи. Под воздействием тока желчи камень может подходить к устью пузырного протока и закупоривать его.
В результате нарушается отток желчи из пузыря, его стенки перерастягиваются и чувствуется сильная боль. Желчный пузырь при этом воспаляется, и это воспаление может захватывать близлежащие органы – поджелудочную железу, 12-перстную кишку, желудок.
Под воздействием одной или нескольких вышеперечисленных причин в желчном пузыре могут выпадать холестериновые кристаллы, вокруг которых образуются камни.
Желчные камни мешают нормальной работе желчного пузыря, и он уже не может выполнять свою основную функцию - накопление желчи. Под воздействием тока желчи камень может подходить к устью пузырного протока и закупоривать его.
В результате нарушается отток желчи из пузыря, его стенки перерастягиваются и чувствуется сильная боль. Желчный пузырь при этом воспаляется, и это воспаление может захватывать близлежащие органы – поджелудочную железу, 12-перстную кишку, желудок.
Осложнения ЖКБ
Пациенту необходимо знать, что ЖКБ - опасное заболевание, которое может вызвать как острое воспаление стенок желчных путей, так и их закупорку камнем, в результате чего возможно развитие механической желтухи.
При ЖКБ в желчном пузыре могут образовываться как большие, так и мелкие камни, и, если мелкий камень из желчного пузыря попадает в желчные протоки и закупоривает их, то тоже развивается механическая желтуха (поэтому множественные мелкие камни более опасны, чем один-два крупных камня).
Даже при бессимптомном камненосительстве внезапно может возникнуть приступ печеночной колики и спровоцировать развитие острого холецистита, холангиолитиаза, механической желтухи.
При ЖКБ в желчном пузыре могут образовываться как большие, так и мелкие камни, и, если мелкий камень из желчного пузыря попадает в желчные протоки и закупоривает их, то тоже развивается механическая желтуха (поэтому множественные мелкие камни более опасны, чем один-два крупных камня).
Даже при бессимптомном камненосительстве внезапно может возникнуть приступ печеночной колики и спровоцировать развитие острого холецистита, холангиолитиаза, механической желтухи.
Схема обтурации пузырного протока одним из камней.
Возможные последствия ЖКБ:
- Обострение хронического калькулёзного холецистита;
- Водянка желчного пузыря;
- Механическая желтуха;
- Перфорация желчного пузыря и перитонит – воспаление брюшины;
- Острый холангит;
- Холедохолитиаз с механической желтухой;
- Папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка;
- Билиарный панкреатит;
- Билиарный гепатит, цирроз печени;
- Развитие наружних и внутренних желчных свищей (и, если камень попадает в кишку, может возникнуть острая кишечная непроходимость);
- Рак желчного пузыря.
Симптомы ЖКБ
Основное проявление ЖКБ — боль в правом подреберье. Она постоянная, но может носить режущий, колющий характер, а интенсивность ее может меняться, хотя слабая боль не говорит о небольшом воспалении, а сильная боль может бесследно пройти.
Боль может иррадиировать в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда – за грудину, что симулирует приступ стенокардии. Чаще всего боль возникает после приема жирной и острой пищи, но может быть спровоцирована и физической активностью.
Боль часто сопровождается тошнотой, рвотой, чаще желчью, горечью во рту. Также при обострении повышается температуры тела от 37'-38'C и до 38'- 40'C.
Течение ЖКБ длительное, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии.
Боль может иррадиировать в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда – за грудину, что симулирует приступ стенокардии. Чаще всего боль возникает после приема жирной и острой пищи, но может быть спровоцирована и физической активностью.
Боль часто сопровождается тошнотой, рвотой, чаще желчью, горечью во рту. Также при обострении повышается температуры тела от 37'-38'C и до 38'- 40'C.
Течение ЖКБ длительное, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии.
Диагностика ЖКБ
Основным неинвазивным методом диагностики ЖКБ является ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, которое позволяет выявить конкременты в желчном пузыре в 98%, а холедохолитиаз — в 40–70%, определить размеры желчного пузыря, его стенок, состояние печени и поджелудочной железы.
Дополнительно необходимо провести фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) для определения состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотра большого дуоденального сосочка.
При необходимости назначаются другие методы исследования, такие как эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ), компьютерную томографию, эндоскопическую ультрасонографию.
Лабораторные методы исследования позволяют оценить тяжесть заболевания, контролировать эффективность лечения.
Минимальный перечень обследования для плановой госпитализации на оперативное лечение:
Дополнительно необходимо провести фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) для определения состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотра большого дуоденального сосочка.
При необходимости назначаются другие методы исследования, такие как эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ), компьютерную томографию, эндоскопическую ультрасонографию.
Лабораторные методы исследования позволяют оценить тяжесть заболевания, контролировать эффективность лечения.
Минимальный перечень обследования для плановой госпитализации на оперативное лечение:
- Общий анализ крови;
- группа крови и резус-фактор;
- Клинический анализ крови, общий анализ мочи;
- Кровь на RW, HBS и HCV (маркёры гепатитов), ВИЧ;
- Показатели свертывающей системы: протромбиновый индекс (ПТИ), АЧТВ, время свертывания крови;
- Биохимический анализ крови: сахар, амилаза, билирубин, АСТ, АЛТ креатинин, мочевина, электролиты, общий белок;
- ЭКГ, флюорография;
- УЗИ органов брюшной полости;
- ФГДС для исключения сопутствующей язвенной болезни;
- Заключение терапевта, женщинами - заключение гинеколога.
Лечение ЖКБ
Самолечение желчнокаменной болезни категорически противопоказано, так как очень часто приводит к осложнениям.
Лечение желчнокаменной болезни в период ремиссии.
В период ремиссии необходимо соблюдать диету (исключение жирного, жаренного, острого, копченого), ограничивать физические нагрузки.
Все больные с выявленными конкрементами в желчном пузыре нуждаются в наблюдении у хирурга и регулярном УЗИ печени и желчного пузыря.
Лечение желчнокаменной болезни в период обострения.
В период обострения показана госпитализация в хирургическое отделение с соблюдением постельного режима, диеты (голод), дезинтоксикационная, обезболивающая, спазмолитическая терапия, а при их неэффективности - оперативное лечение.
В случае несвоевременного обращения или при отказе от оперативного лечения развиваются осложнения, которые приводят к обширным хирургическим вмешательствам и последующей длительной реабилитации пациента.
Если уж приступ прошел самостоятельно и больной ждет следующего обострения, то это может привести к развитию осложнений и оперативному вмешательству в экстренном порядке.
Так как консервативной терапии при ЖКБ неэффективна, основным методом лечения является хирургический - удаление желчного пузыря вместе с камнями под общим обезболиванием.
Лечение желчнокаменной болезни в период ремиссии.
В период ремиссии необходимо соблюдать диету (исключение жирного, жаренного, острого, копченого), ограничивать физические нагрузки.
Все больные с выявленными конкрементами в желчном пузыре нуждаются в наблюдении у хирурга и регулярном УЗИ печени и желчного пузыря.
Лечение желчнокаменной болезни в период обострения.
В период обострения показана госпитализация в хирургическое отделение с соблюдением постельного режима, диеты (голод), дезинтоксикационная, обезболивающая, спазмолитическая терапия, а при их неэффективности - оперативное лечение.
В случае несвоевременного обращения или при отказе от оперативного лечения развиваются осложнения, которые приводят к обширным хирургическим вмешательствам и последующей длительной реабилитации пациента.
Если уж приступ прошел самостоятельно и больной ждет следующего обострения, то это может привести к развитию осложнений и оперативному вмешательству в экстренном порядке.
Так как консервативной терапии при ЖКБ неэффективна, основным методом лечения является хирургический - удаление желчного пузыря вместе с камнями под общим обезболиванием.
Операции при ЖКБ
Традиционная холецистэктомия, в ходе которой выполняют длинной 15-25 см. В настоящее время используется все реже, в основном в лечебных учреждениях, не имеющих эндоскопического оборудования либо при развитии тяжёлых осложнений.
Малоинвазивные методы.
1. Лапароскопическая холецистэктомия
Лапароскопическая холецистэктомия, ставшая с 1988 г. «золотым стандартом» в абдоминальной хирургии, выполняется при помощи видеооборудования и специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость через маленькие отверстия в раздутом газом животе, под контролем оптической системы (лапароскопа).
Малоинвазивные методы.
1. Лапароскопическая холецистэктомия
Лапароскопическая холецистэктомия, ставшая с 1988 г. «золотым стандартом» в абдоминальной хирургии, выполняется при помощи видеооборудования и специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость через маленькие отверстия в раздутом газом животе, под контролем оптической системы (лапароскопа).
Вид передней брюшной стенки (4 прокола) при лапароскопической
холецистэктомии и основные этапы операции
холецистэктомии и основные этапы операции
Несомненным достоинством такой операции является хороший косметический эффект — на коже живота остаются всего 3 — 4 небольших разреза длиной по 5 — 10 мм каждый.
Есть и другие преимущества: меньшая травматичность (пациенты с первого дня после операции начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую пищу), короткий период госпитализации и ранняя реабилитация (выписка из стационара проводится на 2-й — 3-й день), к работе пациент может приступить через 10 — 14 дней, и косметический эффект.
2. Холецистэктомия из мини-доступа
Холецистэктомия из мини-доступа (из единственного разреза длиной до 3 см.) с помощью специального набора инструментов – мини-ассистент (специальные ранорасширители и инструменты). Этот метод выполняется, как правило, если есть противопоказания к лапароскопии - тяжелые заболевания сердца и легких, когда нельзя вводить газ в брюшную полость.
Есть и другие преимущества: меньшая травматичность (пациенты с первого дня после операции начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую пищу), короткий период госпитализации и ранняя реабилитация (выписка из стационара проводится на 2-й — 3-й день), к работе пациент может приступить через 10 — 14 дней, и косметический эффект.
2. Холецистэктомия из мини-доступа
Холецистэктомия из мини-доступа (из единственного разреза длиной до 3 см.) с помощью специального набора инструментов – мини-ассистент (специальные ранорасширители и инструменты). Этот метод выполняется, как правило, если есть противопоказания к лапароскопии - тяжелые заболевания сердца и легких, когда нельзя вводить газ в брюшную полость.
Вид передней брюшной стенки (шов) после холецистэктомии из мини-доступа
3. Минилапароскопическая холецистэктомия.
Одним из прогрессивных и наименее инвазивных методов лечения ЖКБ с развитием эндовидеохирургического инструментария является минилапароскопическая холецистэктомия.
По технике исполнения этот метод существенно не отличается от «традиционной» лапароскопической холецистэктомии, за исключением использования при выполнении операции, минилапароскопического инструмента, с помощью которого уменьшается размер операционных ран до 3 мм.
Это способствует уменьшению травматизации тканей и таким образом уменьшает болевой синдром после операции и улучшает косметический эффект.
Одним из прогрессивных и наименее инвазивных методов лечения ЖКБ с развитием эндовидеохирургического инструментария является минилапароскопическая холецистэктомия.
По технике исполнения этот метод существенно не отличается от «традиционной» лапароскопической холецистэктомии, за исключением использования при выполнении операции, минилапароскопического инструмента, с помощью которого уменьшается размер операционных ран до 3 мм.
Это способствует уменьшению травматизации тканей и таким образом уменьшает болевой синдром после операции и улучшает косметический эффект.
Лечение желчекменной болезни в Центре лапароскопической хирургии МЧС России.
У нас достаточно большой опыт лечения ЖКБ не только в плановом, но и в экстренном порядке, когда приходится сталкиваться с различными серьезными осложнениями этого заболевания, поэтому в заключении этого раздела хочется порекомендовать Вам не затягивать с лечением, так как при осложненном течении этого заболевания не всегда удаётся ограничиться лапароскопическим методом и приходится применять типичный доступ из-за выраженного воспалительного и рубцово-спаечного процесса в зоне операции.
В настоящее время большинство операций при ЖКБ выполняют малоинвазивным способом – лапароскопически, т.е. в раздутом газом животе, через проколы брюшной стенки специальными инструментами под контролем оптической системы (лапароскопа).
Достоинства лапароскопических методик: малая травматичность, ранняя реабилитация и быстрое восстановление работоспособности, короткий период госпитализации, косметический эффект. Традиционно (через большой разрез) операции выполняются при невозможности применить малоинвазивные методики.
Достоинства лапароскопических методик: малая травматичность, ранняя реабилитация и быстрое восстановление работоспособности, короткий период госпитализации, косметический эффект. Традиционно (через большой разрез) операции выполняются при невозможности применить малоинвазивные методики.
